孩子做惡夢了怎麼辦？「夢魘」與睡眠週期

我們的睡眠週期可以分成「非動眼期」和「動眼期」，非動眼期又分成1~3階段，以前有分第4階段，現在第4階段已經併入第3階段。1~2階段屬於淺眠期，而第3階段屬於熟睡期。

睡眠週期從入睡開始先順著從淺眠的第1、第2階段到熟睡的第3階段，再從第3回到第2、第1階段，接著進入動眼期，一個週期約90~120分鐘，如果一個晚上睡眠8小時的話，可以經歷約4~5個週期。

這4~5個週期中，雖然每個週期都有1~3期及動眼期，但各期分佈的時間是不同的，前兩個週期進入熟睡期第3階段的時間會比較長、動眼期比較短，而後面的週期則進入熟睡期的時間比較短，甚至沒有熟睡期，而動眼期的時間則越來越長。

做夢通常都發生在動眼期，一個晚上可能有4~5個動眼期，因此一個晚上可能會做好幾次夢，大多數的夢都不太容易被記得，尤其是前半夜的夢，只要超過五分鐘就會被忘記。但如果接近起床的時間剛好是動眼期又正好在做夢的話，這時做的夢就比較容易被記得。

夢魘是什麼？

學齡期的孩子，因為認知功能逐漸成熟，腦部的功能越來越活躍，有時當周遭環境出現壓力或是有心理創傷時，就可能會做惡夢，這種情形我們稱為「夢魘(nightmares)」。

夢魘發生的時間常在下半夜或接近清晨、動眼期比較長的時候。因為夢魘是在動眼期，當家長看到孩子做惡夢時，通常是面部表情顯露恐懼、焦慮，但身體的肌肉本身會呈現放鬆、低張力的狀態，因此不會有太多的肢體動作，這點可以跟夜驚稍做區別。

孩子在惡夢中的情節，通常會出現的是一些大型動物、或是故事圖片中的怪獸。家長可以藉著與孩子討論惡夢情節，一面了解孩子可能面臨的生活壓力，一面鼓勵孩子勇敢面對問題。

夢魘其實是很普遍常見的，也是正常認知發展的一部分，尤其在6~10歲這個階段，家長不需要太過擔心。

家長可以這樣做......

減少夢魘發生的方法

1. 避免曝觸可怕或過度刺激的畫面
2. 思考有什麼可能的壓力源，並減少壓力源
3. 建立合適的睡眠計畫，確保睡眠充足（睡眠不足更容易有夢魘）

應對夢魘的方法

1. 安慰孩子「這只是夢」，然後送孩子再度回到床上睡覺，睡時再安慰一下。如果想要討論，可以隔天再討論夢境（家長需要在安慰孩子與過度關心中取得平衡）
2. 給孩子有安全感的東西，例如： 棉被、奶嘴、絨毛娃娃、或是家裡的寵物
3. 點上暗淡的小夜燈
4. 鼓勵孩子運用想像力打敗惡夢。例如：把惡夢的內容畫在紙上揉一揉丟掉象徵有勇氣對付惡夢，引導孩子想像這個惡夢有完美的結局，掛捕夢網在床頭象徵捕捉好夢、阻擋惡夢，把枕頭翻面象徵轉換夢境頻道等。
5. 如果狀況持續未改善，可以轉介兒童身心科醫師

孩子半夜罵罵號，一收驚就好！？

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門診來了一對婆媳帶著2歲的寶貝來看病，媳婦一進門抱著孩子一言不發。

婆婆則是直接衝著我說：「醫師，我這金孫每到半夜就罵罵號，怎麼樣都安撫不下來，每次一哭就半小時，已經這樣一個禮拜了，我說他一定是被什麼東西嚇到了，要帶他去收驚。以前他爸爸小時候就這樣，後來收收驚過一陣子就好了，我媳婦硬是不肯，說什麼都要帶來給醫生看。」

我說：「阿嬤，這個是『夜驚』啦！是一種睡眠障礙，神經還沒發育成熟的小朋友很常見，不是什麼大問題，早點睡、睡飽一點，過一陣子就好囉！不用花錢收驚也可以的。」

夜驚是什麼？

夜驚 (night terrors) 是一種常見的睡眠障礙，常見於學齡前至國小孩童，發生率約1~6.5%。

夜驚發生的時間在上半夜、孩童熟睡的時候，發作時孩子會突然激動哭鬧，爸媽看到時，第一個反應會認為孩子做惡夢了，想要搖醒孩子；結果孩子反而更激烈哭鬧，哭鬧時間可能會持續半小時之久；終於搖醒時，卻又呈現眼神呆滯、反應遲鈍、心神恍惚的狀況。

目前醫學上並沒有找出夜驚發生的原因，不過普遍認為是與腦神經尚未發育成熟有關，與生活壓力或創傷「沒有」直接關係，但可能與「家族遺傳」相關。例如案例中的故事，阿嬤說爸爸小時候也曾經發生，現在孫子也有相似的情形。

由於夜驚是發生在睡眠週期中的第三階段--熟睡期，所以就算當下叫醒孩子或是隔天早上起床清醒時，孩子都不會記得發生的任何事情，因此我們會提醒父母，「不要」跟孩子討論夜驚時發生的事情，以免孩子因為擔心或焦慮而抗拒睡覺，睡眠不足會增加夜驚發生的機會。

夜驚，其實更合適的名稱應該是「睡驚 (sleep terrors) 」，因為在任何睡眠當中只要進入熟睡期都有可能發生，包含白天的午休時間。發作的時候孩子會出現像是做惡夢一樣，會有哭鬧、表情驚恐、焦躁等狀況，時間可能從數分鐘到半小時，因此父母需要告知其他的照顧者，如家中長輩、褓姆、幼兒園或學校老師等，讓他們也知道孩子的情形及處理的原則。

夜驚的處理原則

夜驚大多都是良性且自癒的，通常一開始發生的時候，發作會比較頻繁，但隨著年紀會頻率漸減而消失，一般來說只需要確保睡眠充足，不需要特別的治療，所以收驚會好只是剛好因為隨著時間過去而自己好的緣故。

但如果合併其他影響睡眠的疾病時需轉介至相關科別的醫師，例如：睡眠呼吸障礙，這類包含阻塞型睡眠呼吸中止、中樞型睡眠呼吸中止等。由於此類疾病會造成睡眠品質下降，提高夜驚發生的機會，因此需要先處理影響睡眠的原因，夜驚才會改善。

夜驚是依據病史診斷，「發生時間」與「是否記得」為重要線索，就醫時家長可以提供醫師相關資訊，以協助診斷。

家長可以這樣做......

注意環境安全

• 佈置安全的睡眠環境，確保發作時附近沒有尖銳物品、不會容易摔下床
• 如果有其他照顧者，告知他們孩子睡眠的狀況及正確的處置方式

健康的睡眠習慣

• 確保孩童有充足的睡眠和固定的睡眠作息，可以試著提早半小時睡或晚半小時叫醒
• 建立好的睡眠習慣，可以使用4S法則
• Schedule: 安排固定的睡前活動
• School affairs: 檢查作業、整理書包、收拾日用品等
• Self care: 洗澡、上廁所、刷牙
• Special time: 10~20分鐘的對談或各自閱讀的陪伴
• 避免刺激性的咖啡因
• 避免睡前從事激烈興奮的活動

發作時家長的反應

• 避免喚醒孩童：喚醒可能會使孩童更煩躁，且可能延長發作的時間
• 避免介入發作：正常家長的反應會想叫醒並且不斷安撫，但適得其反。建議在忙旁邊看著並注意安全即可
• 隔天早上不討論：討論可能會造成孩子的擔憂而抗拒睡覺，反而睡眠不足更容易發作
• 紀錄孩子的睡眠日記：記下孩子發作當天的入睡時間、發作時間及發作過程，以觀察孩子的變化

Scheduled Awakening 計畫性叫醒法(與醫師討論後再進行)

• 針對發作時間固定的孩童，可以在預計發作時間前30分鐘先將孩子叫醒，持續2~4週有效，若停止後又復發，可以再重複進行數週。

神經管缺陷疾病

胚胎在第三週大時，形成神經板 (neural plate)，神經板擴張後曲摺成神經摺，形成中央凹陷的神經溝 (neural groove)，神經溝切面看為 U 字，U 的兩端為神經嵴 (neural crest)，當神經摺由 U 字合為 O 字形成神經管 (neural tube) 時，會先從第 4 體節處開始融合，再往頭側及尾側融合，而神經嵴中部分的神經元會落入兩旁成為背根神經節 (dorsal root ganglion, DRG)及自主神經系統 (autonomic nervous system, ANS)。約於胚胎第 4 週時，關閉前 (頭) 、後 (尾)神經孔。

神經孔關閉異常或神經管融合異常會發生中樞神經系統發育異常的狀況：

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/nejm199911113412006

無腦畸形 (anencephaly)：前神經孔未融合造成。會致使大腦腦泡無法發育，而沒有腦部的形成。

顱脊柱裂 (craniorachischisis)、枕骨裂露腦畸形 (iniencephaly)、腦膨出 (Encephalocele)為非前後端之中間區段融合產生之疾病。

脊柱裂 (spina bifida)：脊柱骨與脊髓尾端的缺陷。最常見也是症狀最輕微的「隱性脊柱裂 (spina bifida occulta)」，僅有下端椎骨背側部分不融合，神經未受影響，外觀有時會看到下背部有一個深陷或長有毛髮。若神經及包膜受影響於脊柱未融合處膨出，則依照膨出膜內是否有神經組織分別為「脊髓膜膨出 (meningocele)」及「脊髓脊髓膜膨出(menongomyelocele)」。

無腦畸形及其他神經管缺陷問題，常常致使胎兒無法存活而發生早期流產。而脊柱裂則因症狀相對輕微，所以寶寶會正常出生。尤其是隱性脊柱裂，除了外觀上有毛髮、深陷等，幾乎沒有症狀，可能會被忽略。脊髓膜膨出初期可能沒有症狀，但隨著孩童長高牽引神經，會出現「脊髓牽引症候群」，會影響泌尿系統造成頻尿、尿失禁，影響骨骼系統造成足內翻、腳變形等，及影響神經系統造成下肢運動功能異常、肌肉萎縮等問題，需要手術放鬆治療。至於脊髓脊髓膜膨出因包膜內有神經組織受影響，症狀最嚴重。

兒童頭痛評估

頭痛是青少年及兒童最常被轉介到兒童神經科門診的問題，其中最常見造成反覆性、原發性頭痛的原因就是偏頭痛。臨床醫師透過正確的評估與治療，可以改善孩童因為偏頭痛造成的學習與社交問題，這可能也是最困擾家長的問題。

雖然偏頭痛是最常見的問題，但醫師在評估頭痛時最需要先排除其他可能造成頭痛的原因，也就是續發性頭痛的問題。


頭痛的分類

根據ICHD-3b，頭痛的分類主要分成三大類14小類：

原發性頭痛 (原因源自於腦本身)
    偏頭痛
    張力性頭痛
    三叉神經痛
    其他原發性頭痛

續發性頭痛 (其他原因造成的頭痛)
    頭部創傷或頭頸部受傷導致之頭痛
    顱內或頸椎血管疾病導致之頭痛
    非血管性顱內疾病導致之頭痛
    藥物濫用或戒斷導致之頭痛
    感染導致之頭痛
    內在穩態異常導致之頭痛
    因顱骨、頸部、眼、耳、鼻、鼻竇、牙齒、口腔或其他臉部頸椎結構疾病

            導致之頭痛
    精神疾病導致之頭痛

其他臉部疼痛及頭痛
    顱神經病灶及臉部疼痛
    其他無法分類之頭痛


排除續發性頭痛的病史詢問

1. 鑑別有無任何續發性頭痛的病因（這是評估所有頭痛的第一步）
2. 頭痛發生的時機，例如初次頭痛發生在什麼時候，
3. 頭痛發生的特徵，例如疼痛指數、疼痛部位、嚴重度、每次頭痛持續的時間、發生頭痛的頻率
4. 其他伴隨頭痛的症狀
5. 頭痛開始前有無徵兆、有沒有惡化頭痛的加重因子
6. 有無家族史，包含頭痛及其他非頭痛的神經精神疾病等
基本上與我們病史詢問常用的LQQOPERA相似，只是詢問時隨時需要提醒自己鑑別續發性頭痛的可能。

除了病史詢問，完整的身體理學檢查、神經學檢查及頭痛檢查也很重要，這些都做完大概心裡會有一個可能的診斷。針對頭痛的評估，適當的實驗室數據(血液、腦脊髓液)、腦電波、及影像檢查可以幫助我們做診斷，但臨床醫師應該透過病史詢問及理學檢查所做的鑑別診斷來篩選合適的檢查工具，而不是常規做所有檢查。例如: 神經學檢查中如果發現異常，一定要為病患安排影像檢查；而懷疑中樞神經感染時，一定要做腦脊髓液採檢等。

神經影像檢查

對於一般成人族群來說，頭痛如果出現下列情況一項以上必須做影像學檢查

1. 亞急性頭痛，但短期出現疼痛急遽惡化
2. 免疫抑制或免疫低下患者出現任何新的頭痛
3. 50歲以上患者出現新的頭痛
4. 第一次或生平最痛的頭痛(就算病人曾經被診斷原發性頭痛也要考慮續發性原因產生急性劇烈頭痛的可能性)
5. 合併全身系統性症狀，如: 發燒、頸部僵硬
6. 合併神經學檢查異常

而兒童因為是占位性病變 (space-occupying lesions)的好發族群，如果有出現下列情況暗示占位性病變發生，也應安排影像學檢查

1. 持續時間小於一個月內的頭痛
2. 家族史「無」 原發性頭痛 (偏頭痛、張力性頭痛等)

3. 神經學檢查異常
4. 步態異常 (gait abnormalities)
5. 癲癇
6. 與睡眠有關的頭痛、嘔吐、意識混亂

    (例如: 睡眠中會因為頭痛痛醒，或睡醒時大吐)
7. 六歲以下的頭痛
8. 枕葉部位的頭痛
 
言下之意，六歲以上反覆偏頭痛發作的病童，如果沒有疼痛型態的改變、沒有癲癇、沒有神經學檢查異常是不需要做影像學檢查的

綜合以上，兒童或青少年如果出現下列情況，應該考慮做影像學檢查
1. 神經學檢查異常
2. 不典型的頭痛症狀: 暈眩、頑固型嘔吐、睡眠中頭痛痛醒
3. 6個月內發生的頭痛
4. 六歲以下的頭痛
5. 沒有偏頭痛或其他原發性頭痛家族史
6. 枕葉部位的頭痛
7. 頭痛型態改變
8. 亞急性頭痛，但短期出現疼痛急遽惡化
9. 免疫抑制或免疫低下病童出現任何新的頭痛
10.第一次或生平最痛的頭痛
11.合併全身系統性症狀
12.合併意識混亂、意識狀態改變、或局部神經學異常


腰椎穿刺

腰椎穿刺並不是和常規用在頭痛的病人身上。如果強烈懷疑病人是續發性頭痛及符合下列症狀時應考慮執行腰椎穿刺：
1. 懷疑因蛛網膜下腔出血造成的第一次發生或生平最痛的頭痛，尤其是強烈懷疑但電腦斷層沒有顯示出血時
2. 合併發燒、頸部僵硬或其他疑似腦膜炎、腦膜腦炎的症狀
3. 免疫低下病人之頭痛
4. 懷疑腦壓異常(過高或過低，如: 假性腫瘤、低壓性頭痛)

實驗室數據

對於原發性頭痛的病人，常規抽血檢查非必要的，但仍可在治療前抽取一次的基本數據作為未來治療後的參考。像是維他命B2及CoQ10過低時與頭痛頻率增加，因此可以在給予補充前先抽血，之後追蹤數據看看是否與疼痛頻率相關，作為診斷及治療的佐證。

腦電波

常規的腦電波檢查也是非必要的。有部分研究想知道腦電波檢查對於區別不同型態的頭痛有無幫助，但目前的資料顯示沒有明顯助益。


總結

評估兒童頭痛首要是排除續發性頭痛原因，藉由完整的病史詢問及理學、神經學檢查，可以提供我們許多重要訊息，其次再安排適合的影像檢查輔助診斷與進一步評估，而腰椎穿刺、實驗室數據及腦電波雖然是神經科常用的檢查工具，但不需要常規執行，仍應依照病情需要安排。