兒童頭痛評估

頭痛是青少年及兒童最常被轉介到兒童神經科門診的問題，其中最常見造成反覆性、原發性頭痛的原因就是偏頭痛。臨床醫師透過正確的評估與治療，可以改善孩童因為偏頭痛造成的學習與社交問題，這可能也是最困擾家長的問題。

雖然偏頭痛是最常見的問題，但醫師在評估頭痛時最需要先排除其他可能造成頭痛的原因，也就是續發性頭痛的問題。


頭痛的分類

根據ICHD-3b，頭痛的分類主要分成三大類14小類：

原發性頭痛 (原因源自於腦本身)
    偏頭痛
    張力性頭痛
    三叉神經痛
    其他原發性頭痛

續發性頭痛 (其他原因造成的頭痛)
    頭部創傷或頭頸部受傷導致之頭痛
    顱內或頸椎血管疾病導致之頭痛
    非血管性顱內疾病導致之頭痛
    藥物濫用或戒斷導致之頭痛
    感染導致之頭痛
    內在穩態異常導致之頭痛
    因顱骨、頸部、眼、耳、鼻、鼻竇、牙齒、口腔或其他臉部頸椎結構疾病

            導致之頭痛
    精神疾病導致之頭痛

其他臉部疼痛及頭痛
    顱神經病灶及臉部疼痛
    其他無法分類之頭痛


排除續發性頭痛的病史詢問

1. 鑑別有無任何續發性頭痛的病因（這是評估所有頭痛的第一步）
2. 頭痛發生的時機，例如初次頭痛發生在什麼時候，
3. 頭痛發生的特徵，例如疼痛指數、疼痛部位、嚴重度、每次頭痛持續的時間、發生頭痛的頻率
4. 其他伴隨頭痛的症狀
5. 頭痛開始前有無徵兆、有沒有惡化頭痛的加重因子
6. 有無家族史，包含頭痛及其他非頭痛的神經精神疾病等
基本上與我們病史詢問常用的LQQOPERA相似，只是詢問時隨時需要提醒自己鑑別續發性頭痛的可能。

除了病史詢問，完整的身體理學檢查、神經學檢查及頭痛檢查也很重要，這些都做完大概心裡會有一個可能的診斷。針對頭痛的評估，適當的實驗室數據(血液、腦脊髓液)、腦電波、及影像檢查可以幫助我們做診斷，但臨床醫師應該透過病史詢問及理學檢查所做的鑑別診斷來篩選合適的檢查工具，而不是常規做所有檢查。例如: 神經學檢查中如果發現異常，一定要為病患安排影像檢查；而懷疑中樞神經感染時，一定要做腦脊髓液採檢等。

神經影像檢查

對於一般成人族群來說，頭痛如果出現下列情況一項以上必須做影像學檢查

1. 亞急性頭痛，但短期出現疼痛急遽惡化
2. 免疫抑制或免疫低下患者出現任何新的頭痛
3. 50歲以上患者出現新的頭痛
4. 第一次或生平最痛的頭痛(就算病人曾經被診斷原發性頭痛也要考慮續發性原因產生急性劇烈頭痛的可能性)
5. 合併全身系統性症狀，如: 發燒、頸部僵硬
6. 合併神經學檢查異常

而兒童因為是占位性病變 (space-occupying lesions)的好發族群，如果有出現下列情況暗示占位性病變發生，也應安排影像學檢查

1. 持續時間小於一個月內的頭痛
2. 家族史「無」 原發性頭痛 (偏頭痛、張力性頭痛等)

3. 神經學檢查異常
4. 步態異常 (gait abnormalities)
5. 癲癇
6. 與睡眠有關的頭痛、嘔吐、意識混亂

    (例如: 睡眠中會因為頭痛痛醒，或睡醒時大吐)
7. 六歲以下的頭痛
8. 枕葉部位的頭痛
 
言下之意，六歲以上反覆偏頭痛發作的病童，如果沒有疼痛型態的改變、沒有癲癇、沒有神經學檢查異常是不需要做影像學檢查的

綜合以上，兒童或青少年如果出現下列情況，應該考慮做影像學檢查
1. 神經學檢查異常
2. 不典型的頭痛症狀: 暈眩、頑固型嘔吐、睡眠中頭痛痛醒
3. 6個月內發生的頭痛
4. 六歲以下的頭痛
5. 沒有偏頭痛或其他原發性頭痛家族史
6. 枕葉部位的頭痛
7. 頭痛型態改變
8. 亞急性頭痛，但短期出現疼痛急遽惡化
9. 免疫抑制或免疫低下病童出現任何新的頭痛
10.第一次或生平最痛的頭痛
11.合併全身系統性症狀
12.合併意識混亂、意識狀態改變、或局部神經學異常


腰椎穿刺

腰椎穿刺並不是和常規用在頭痛的病人身上。如果強烈懷疑病人是續發性頭痛及符合下列症狀時應考慮執行腰椎穿刺：
1. 懷疑因蛛網膜下腔出血造成的第一次發生或生平最痛的頭痛，尤其是強烈懷疑但電腦斷層沒有顯示出血時
2. 合併發燒、頸部僵硬或其他疑似腦膜炎、腦膜腦炎的症狀
3. 免疫低下病人之頭痛
4. 懷疑腦壓異常(過高或過低，如: 假性腫瘤、低壓性頭痛)

實驗室數據

對於原發性頭痛的病人，常規抽血檢查非必要的，但仍可在治療前抽取一次的基本數據作為未來治療後的參考。像是維他命B2及CoQ10過低時與頭痛頻率增加，因此可以在給予補充前先抽血，之後追蹤數據看看是否與疼痛頻率相關，作為診斷及治療的佐證。

腦電波

常規的腦電波檢查也是非必要的。有部分研究想知道腦電波檢查對於區別不同型態的頭痛有無幫助，但目前的資料顯示沒有明顯助益。


總結

評估兒童頭痛首要是排除續發性頭痛原因，藉由完整的病史詢問及理學、神經學檢查，可以提供我們許多重要訊息，其次再安排適合的影像檢查輔助診斷與進一步評估，而腰椎穿刺、實驗室數據及腦電波雖然是神經科常用的檢查工具，但不需要常規執行，仍應依照病情需要安排。