年後減肥？來點幸福瘦吧！

過完年大吃大喝以後的熱門話題，大概就是減肥了，趁著年假我也把去年8月入手但是一直還來不及排上我書單的「幸福瘦」拿出來讀一讀。

這本書全名是「幸福瘦：不節食、不復胖，從心開始的23堂療癒減重對話」，知道這本書是從廣播節目上剛好聽到作者新陳代新科馬文雅醫師的專訪，既是專業的代謝科醫師再加上吸引人的標題「幸福瘦」，所以當天立刻從網路下單入手。

瘦子國與胖子國

幸福瘦這本書一開始，就提到瘦子國跟胖子國，瘦子國的入場券總是一票難求，就算進了瘦子國，沒有好好維持，放任自己在美食的天堂，也會一步一步走向胖子國，而且一去就回不來‧‧‧‧‧‧

我從小到大都不是瘦子國的，小學中學的時候是游泳隊，所以就是運動員的身材，寬肩膀、還有游泳選手的泡泡大腿(仔細觀察這個真的是游泳選手的特徵，以前隊友們的合照最突出的就是大腿)，雖然從來不胖，但就不是所謂的瘦子。高中以後，因為脫離校隊生活，開始逐漸發胖，升學壓力直到大學入學時，是我人生體重的巔峰，那時候的BMI大約有23。

入學後因為興趣加入了熱舞社，然後才開啟了我從18歲以來的減肥生涯，想要拿到瘦子國的門票就是為了跳舞好看。大學時候的減肥其實蠻瘋狂的，曾經為了成果發表會好幾個月不吃晚餐，表演當天甚至只喝水，這樣的狀況大概維持了三四年，直到我進入醫院實習前，BMI來到人生最低的數字19，那時真的因為覺得人生終於拿到瘦子國的門票而感到驕傲。

不過雖然拿到了瘦子國的門票，實習的日子因為少了舞蹈的生活，加上工作疲累每餐的份量都比以前吃得多，又逐漸遠離了瘦子國，不過因為已經享受過瘦的好，所以會記得常常量體重，如果超過目標值就節食減肥，才沒有像高三時那麼誇張。這個其實也是幸福瘦中所提到的，設立天花板。

設立天花板

天花板是一個我們減重的短期目標，不是設定一個我們想要卻可能永遠達不到的減重目標。當我們已經訂好天花板，就要常常提醒自己量體重，超過天花板值就要努力減少熱量攝取。當然，天花板值可以慢慢下降，隨著我們穩定在某一個天花板值後，我們可以下修來達到我們真正想要的目標。

訂天花板的好處是，我們不會覺得目標遙不可及，也不會覺得目標太沉重、難以面對而無法踏上體重計，反而是透過簡單而容易達成的目標來幫我們提高自信，增加想要減肥的動力。

因為曾經知道節食是有效的，後來我準備要結婚時，我依然想要透過晚餐節食法減肥，不過有了工作以後跟學生時期相比，工作忙碌及壓力大的情況下，晚餐節食法很容易破功，如果不是因為朋友常常在耳邊叨念「你是要結婚，還是要吃晚餐？」的情況下，那段期間真的很難再像學生時期那麼堅定節食。

減肥不能只靠激進節食

而婚後，因為很開心終於可以恢復正常飲食，一放鬆下來體重又慢慢回來了。那時我才發現，原來減肥真的是一輩子的志業，就算我們可以因為一時的節食而瘦下來，但只要我們恢復以前習慣的飲食，體重也會回到未節食前的狀態，因為身體會自己找到一個平衡點。

這也是馬醫師書中提到的，人有44%行為取決於習慣，感覺正常只是習慣平常，不一定真的正常。就像胖的人常常覺得自己吃不多，而在點餐時常常多點一些；瘦的人則相反，總覺得自己吃太多而少點一些，久而久之，胖的人享受每天多一點點身體需要的美食，而瘦的人則享受每天少一點點的熱量而維持體重。所以減肥其實是一種習慣的改變，需要的不是一次瘦很多，而是每天一點一點、長時間的複利效應。改變的可能是吃少一點點，或是選擇少油、低醣的飲食而已。

1.01的複利效應

本書中習慣的複利效應剛好是引用我前一陣子正在看的原子習慣，透過改變習慣一點一滴地讓人生更好，每天只要多一點 1.01 x 1.01 x 1.01 …… 跟每天少一點 0.99 x 0.99 x 0.99 …… 一年以後會相差 1481倍。而改變習慣的方式需要透過提示、渴望、回應、獎賞來達成。

減少看到美食的機會 (減少提示)，就會減少攝取美食的渴望 (減少渴望)，而減少吃美食的行為 (減少回應)，最後慢慢達到天花板體重而有成就感 (增加獎賞)，反覆進行這個循環。或是想喝飲料選擇無糖無奶精，設定自己就是一個喜歡健康飲食的身分，想要健康所以對糖、奶精感到厭惡，因為厭惡所以決定不吃，結果達到天花板體重而有成就感。如此一來，只是讓自己擁有好的飲食習慣就能擁有好身材。

你吃的東西是身體需要的還是心理需要的？

體重增加的原因是因為「吃的 > 身體需要的」，而「吃的 - 身體需要的 = 心理需要的」，因此我們需要注意，自己是不是因為缺乏安全感、認同感，或是因為責任感及需要自主感而進食。

觀察自己心理的需要，將負面情緒由進食引導到其他的抒發管道，例如運動、散步、按摩等，可以減少過度進食的狀況。

強調看見自己心理的需要也是本書書名的由來，幸福瘦，越幸福的人，心理越能獲得滿足，因此不需要吃大於身體需要的食物來滿足自己心理的需要。

想減肥又缺乏動力怎麼辦？

對於身邊有肥胖但是缺乏動機減肥的親友，想規勸卻不知從何下手的人來說，我們可以用六個問題來提升動機：
  1. 為什麼想做這件事？ (寫下想做的事及原因)
  2. 有多想？ (0分最不想，10分最想)
  3. 為什麼沒有選更低的分數？

      (如果選5，為什麼不是4；如果是1，為什麼不是0；如果是0，為什麼還選這個題目)  (寫下越多越好)

  4. 想像一下，如果這件事成功了有什麼好處？ (至少寫3個，越多越好)
  5. 這些好處為什麼重要？ (找出真正在意的原因) 

      (深入探究原因，可以成為日後懈怠時提醒自己的能量)

  6. 下一步要怎麼做？ (使用 FAST 四原則)
        Focus (聚焦)：任何有助目標的行動 (無助地都應避免)
        Autonomous (自發)：一定要自己想出來的，別人都閉嘴
        Specific (明確)：具體行為，頻率、執行方式都要明確地訂下  (越容易執行越好)

        Timely (即時性)：個人可以馬上執行，不需別人配合，不用天時地利人和

其實以上提升動機及行為的方法，不只是用在減肥，其他好的行為如：戒菸、養成運動習慣等，都可以運用。

168 VS 2514

最後來分享一下我近期也有時不時嘗試一下的168斷食法，馬醫師書中提倡的是2514 (愛我一世)法，這兩個方法的立足點同樣都是在減低胰島素阻抗，因為當胰島素濃度升高時，脂肪代謝就會下降。如果我們進食的時間過長，造成胰島細胞常常需要加班，久而久之，一般細胞對胰島素越來越不敏感，需要更多的胰島素才能降低血糖，但是更多的胰島素會使我們的脂肪代謝變慢，我們會更不容易減肥。

2514指的是 5-5-14，14小時禁食、10小時內可以吃三餐、每餐間隔5小時。比起168斷食法，我覺得這個可以飲食控制得更舒適，比較不會再可以吃東西的8小時內報復性進食，是可以細水長流的飲食習慣，而因為可以持續維持這個習慣，也不容易復胖喔！

那就預祝大家年後減肥成功，越幸福越瘦囉！

兒童頭痛評估

頭痛是青少年及兒童最常被轉介到兒童神經科門診的問題，其中最常見造成反覆性、原發性頭痛的原因就是偏頭痛。臨床醫師透過正確的評估與治療，可以改善孩童因為偏頭痛造成的學習與社交問題，這可能也是最困擾家長的問題。

雖然偏頭痛是最常見的問題，但醫師在評估頭痛時最需要先排除其他可能造成頭痛的原因，也就是續發性頭痛的問題。


頭痛的分類

根據ICHD-3b，頭痛的分類主要分成三大類14小類：

原發性頭痛 (原因源自於腦本身)
    偏頭痛
    張力性頭痛
    三叉神經痛
    其他原發性頭痛

續發性頭痛 (其他原因造成的頭痛)
    頭部創傷或頭頸部受傷導致之頭痛
    顱內或頸椎血管疾病導致之頭痛
    非血管性顱內疾病導致之頭痛
    藥物濫用或戒斷導致之頭痛
    感染導致之頭痛
    內在穩態異常導致之頭痛
    因顱骨、頸部、眼、耳、鼻、鼻竇、牙齒、口腔或其他臉部頸椎結構疾病

            導致之頭痛
    精神疾病導致之頭痛

其他臉部疼痛及頭痛
    顱神經病灶及臉部疼痛
    其他無法分類之頭痛


排除續發性頭痛的病史詢問

1. 鑑別有無任何續發性頭痛的病因（這是評估所有頭痛的第一步）
2. 頭痛發生的時機，例如初次頭痛發生在什麼時候，
3. 頭痛發生的特徵，例如疼痛指數、疼痛部位、嚴重度、每次頭痛持續的時間、發生頭痛的頻率
4. 其他伴隨頭痛的症狀
5. 頭痛開始前有無徵兆、有沒有惡化頭痛的加重因子
6. 有無家族史，包含頭痛及其他非頭痛的神經精神疾病等
基本上與我們病史詢問常用的LQQOPERA相似，只是詢問時隨時需要提醒自己鑑別續發性頭痛的可能。

除了病史詢問，完整的身體理學檢查、神經學檢查及頭痛檢查也很重要，這些都做完大概心裡會有一個可能的診斷。針對頭痛的評估，適當的實驗室數據(血液、腦脊髓液)、腦電波、及影像檢查可以幫助我們做診斷，但臨床醫師應該透過病史詢問及理學檢查所做的鑑別診斷來篩選合適的檢查工具，而不是常規做所有檢查。例如: 神經學檢查中如果發現異常，一定要為病患安排影像檢查；而懷疑中樞神經感染時，一定要做腦脊髓液採檢等。

神經影像檢查

對於一般成人族群來說，頭痛如果出現下列情況一項以上必須做影像學檢查

1. 亞急性頭痛，但短期出現疼痛急遽惡化
2. 免疫抑制或免疫低下患者出現任何新的頭痛
3. 50歲以上患者出現新的頭痛
4. 第一次或生平最痛的頭痛(就算病人曾經被診斷原發性頭痛也要考慮續發性原因產生急性劇烈頭痛的可能性)
5. 合併全身系統性症狀，如: 發燒、頸部僵硬
6. 合併神經學檢查異常

而兒童因為是占位性病變 (space-occupying lesions)的好發族群，如果有出現下列情況暗示占位性病變發生，也應安排影像學檢查

1. 持續時間小於一個月內的頭痛
2. 家族史「無」 原發性頭痛 (偏頭痛、張力性頭痛等)

3. 神經學檢查異常
4. 步態異常 (gait abnormalities)
5. 癲癇
6. 與睡眠有關的頭痛、嘔吐、意識混亂

    (例如: 睡眠中會因為頭痛痛醒，或睡醒時大吐)
7. 六歲以下的頭痛
8. 枕葉部位的頭痛
 
言下之意，六歲以上反覆偏頭痛發作的病童，如果沒有疼痛型態的改變、沒有癲癇、沒有神經學檢查異常是不需要做影像學檢查的

綜合以上，兒童或青少年如果出現下列情況，應該考慮做影像學檢查
1. 神經學檢查異常
2. 不典型的頭痛症狀: 暈眩、頑固型嘔吐、睡眠中頭痛痛醒
3. 6個月內發生的頭痛
4. 六歲以下的頭痛
5. 沒有偏頭痛或其他原發性頭痛家族史
6. 枕葉部位的頭痛
7. 頭痛型態改變
8. 亞急性頭痛，但短期出現疼痛急遽惡化
9. 免疫抑制或免疫低下病童出現任何新的頭痛
10.第一次或生平最痛的頭痛
11.合併全身系統性症狀
12.合併意識混亂、意識狀態改變、或局部神經學異常


腰椎穿刺

腰椎穿刺並不是和常規用在頭痛的病人身上。如果強烈懷疑病人是續發性頭痛及符合下列症狀時應考慮執行腰椎穿刺：
1. 懷疑因蛛網膜下腔出血造成的第一次發生或生平最痛的頭痛，尤其是強烈懷疑但電腦斷層沒有顯示出血時
2. 合併發燒、頸部僵硬或其他疑似腦膜炎、腦膜腦炎的症狀
3. 免疫低下病人之頭痛
4. 懷疑腦壓異常(過高或過低，如: 假性腫瘤、低壓性頭痛)

實驗室數據

對於原發性頭痛的病人，常規抽血檢查非必要的，但仍可在治療前抽取一次的基本數據作為未來治療後的參考。像是維他命B2及CoQ10過低時與頭痛頻率增加，因此可以在給予補充前先抽血，之後追蹤數據看看是否與疼痛頻率相關，作為診斷及治療的佐證。

腦電波

常規的腦電波檢查也是非必要的。有部分研究想知道腦電波檢查對於區別不同型態的頭痛有無幫助，但目前的資料顯示沒有明顯助益。


總結

評估兒童頭痛首要是排除續發性頭痛原因，藉由完整的病史詢問及理學、神經學檢查，可以提供我們許多重要訊息，其次再安排適合的影像檢查輔助診斷與進一步評估，而腰椎穿刺、實驗室數據及腦電波雖然是神經科常用的檢查工具，但不需要常規執行，仍應依照病情需要安排。

醫生，我想要打預防針

Photo by CDC on Unsplash

「醫生，我的小孫子要來打預防針，我媳婦跟我說，我也要打，阿是要打什麼？」門診來了一位帶著孫子的阿嬤這樣問我。

「成人也有很多可以打的預防針喔！以常見的傳染病來說，每年10月到11月開打的流感疫苗就是最好的例子！」我說。

「喔！那個我每年都有打啦！我跟我家老爺都會去衛生所打。」

「這樣很好喔！流感常在每年冬季大流行，因為傳染力高，加上症狀比一般感冒嚴重，還有極少數人會出現嚴重併發症的問題，所以才會開始研發疫苗，透過疫苗來減少疾病的流行和併發症的產生。打流感疫苗可以減少併發症產生的機會，所以都很鼓勵大人小孩施打。

        

因為嬰幼兒、慢性疾病患者和年紀大的族群免疫力較差，學齡兒童及青少年容易有群聚傳染的狀況，所以政府為了提升群體免疫力，有提供公費疫苗施打。」

「這些我都知道啦！我想知道我還有沒有其他可以打的針？」

我心想：小孩都怕打針，大人卻是來討針打的！

「您可以打肺炎鏈球菌疫苗跟帶狀皰疹疫苗喔！肺炎鏈球菌疫苗(PCV)，是預防以飛沫為主傳染的肺炎鏈球菌，肺炎鏈球菌是一種常見的細菌，容易感染幼兒與年長者，感染後可能會併發的肺炎、菌血症、腦膜炎等嚴重病症。

疫苗有13價(免疫效果較佳、保護力較持久，不須追打)及23價(保護範圍較廣泛，但保護力易衰退需要五年再追打)，目前政府有補助75歲以上長者免費施打一劑喔！」

「我還沒有75歲也可打嗎？」

「當然可以！肺炎鏈球菌疫苗，建議65歲以上、慢性病患者、免疫不全者接種。您是最適合施打的族群。」

「那帶狀皰疹疫苗又是什麼呢？」

「帶狀皰疹，俗稱皮蛇，我們小時候還不像現在的小孩有水痘疫苗可以打，大多數的人都有得過水痘，水痘痊癒後，病毒會潛藏在體內的神經節中，一旦我們免疫功能下降，病毒壓制不住就會從神經節沿著某一條神經擴散出去。我們的表皮產生帶狀皰疹，它的形狀就是那條病毒擴散的神經支配的區域，而因為是神經發炎的緣故，帶狀皰疹往往伴隨嚴重的疼痛感。

現在的父母因為工作繁忙，孩子很多時候都交給長輩帶，但是帶孩子不是輕鬆的事，有時候長輩太累、免疫力低下時，帶狀皰疹就會發起來，一旦發疹又可能傳染給未打過水痘疫苗的嬰幼兒。因此現在研發了帶狀皰疹疫苗，建議不論之前是否有水痘或帶狀疱疹病史，50 歲以上未曾接種過帶狀疱疹疫苗者都可以接種1劑喔！」

「原來是這樣喔！那你趕快幫我打一針。」

「好好好！您這邊坐一下，幫我們看一下打針前的須知。」